Avec près de 5,8 millions d’euros de préjudice détecté et stoppé l’an dernier, en augmentation de 25% par rapport à 2023, l’action a porté ses fruits, et les moyens de contrôle déployés ont permis de mieux lutter contre ce phénomène. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, ce ne sont pas les assurés qui abusent le plus, mais les professionnels de santé, en très grande majorité.
Au niveau national, la fraude à l’Assurance maladie s’élève à 628 millions d’euros en 2024. Un chiffre en hausse de 35% sur un an. La tendance est moins élevée en Charente-Maritime, mais elle reste importante : +25% par rapport à 2023. 2,9 millions d’euros de fraude ont pu être évités, et 2,8 millions d’euros ont été subis. Sur ces 2,8 millions d’euros, 63% sont imputables à des professionnels de santé, pour des actes fictifs ou des surfacturations. Ensuite, viennent les assurés avec 21% pour 596 000 euros de fraude, et enfin les établissements de santé avec 16% pour 472 000 euros. Tout comme au niveau national, l’essentiel des fraudes détectées, en nombre, est le fait d’assurés alors qu’inversement, en montant, les fraudes commises par les professionnels de santé sont plus importantes.
Cette année, les risques liés au numérique représentent un axe fort de la mobilisation, notamment via la création de pôles d’enquêteurs disposant de nouveaux pouvoirs. Des prérogatives de police judiciaire qui doivent permettre de gagner en rapidité et en efficacité dans la lutte contre les fraudes. La mise en place en Charente-Maritime d’un des six Pôles Interrégionaux d’Enquêteurs Judiciaires (les PIEJ) vient renforcer la capacité de l’Assurance maladie à agir contre la cyber-fraude et la fraude organisée. Une dizaine d’agents investigateurs œuvrent désormais au quotidien au sein de la Caisse primaire d’assurance maladie de La Rochelle. 850 signalements ont été reçus l’an dernier. 274 suites contentieuses ont été engagées dont 7 ont donné lieu à des actions pénales.
